半年多產科門診經驗體會

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---記產科門診280天

我曾經在產科門診工作達九個月，師從老主任在五診室看流動孕婦人群，到獨立坐診，再后來在4號診室一對一產檢服務，檢查了一批又一批的孕婦，迎來送往，看完了前面醫生留下的，從親自建卡檢查十次左右到足月辦理住院待產，我建卡的孕婦已經抱著孩子來產后42天體檢了，特地又回我這來看看，問問。醫生的成長是靠臨床的積累，這段動態觀察全程孕期的經歷在我的從醫生涯里十分難得，回想回想也有一些體會，就寫一寫了。

N市的孕產婦管理是這樣的：妊娠100天左右在各區縣婦保所建圍產婦保健手冊(小卡)，當然在這之前的停經40到50天間最好要得到宮內妊娠的確切征象。妊娠20-28時轉入生產醫院檢查至分娩，最后由區縣婦保人員進行產后母嬰訪視。我所在醫院不建小卡，25周左右建大卡，首次檢查詢問病史，核實孕周（手冊的一般項目，孕婦一般情況，體格檢查，婦科檢查，骨盆外測量等已在婦保所完成。在2006年初醫院多中心協作科研時曾建過350例小卡，我有幸全程參加，對此還有些經驗，如孕早期需補充復合維生素預防畸形，特別是在孕14－20周內要提醒孕婦做唐氏篩查，風險高的及時做三維彩超，必要穿刺檢查胎兒染色體），量宮高，腹圍，聽胎心，算高危評分，晨空腹行血尿常規，生化檢查，血型，乙肝丙肝梅毒，膽酸，50克糖篩查，胎兒彩色系統篩查B超（檢查），如存在血型不合加IgG抗體項目，有盆腔包塊加查CA125，CEA等，最后約下次檢查時間（如當日不抽血可囑下午來產檢）。另外醫院還開設胎兒大學，營養咨詢，口腔保健供孕婦選擇。要記得叫大肚子們一周后取報告看結果。發現有陰道炎的要相應治療，貧血者補充鐵劑或維生素，篩查B超發現胎兒畸形、側腦室寬、顱后窩液體寬、透明隔寬、腎盂寬、股骨短、腸管增寬、胎盤低置狀態、臍帶血流S/D高、羊水異常、宮腔見分隔光帶等要做好解釋工作，糖篩查高的要加做OGTT，乙肝丙肝攜帶的要查病毒DNA，女方RH陰性的要定期去血站查RH-D相關抗體，再有根據化驗結果有重大內科疾患的轉綜合醫院，傳染病轉二院，高危孕婦轉專家門診（GDM開食譜，定期測餐后二小時血糖；乙肝小三陽28、32、36周注射HBIG等）。

之后隔三周作一次普通產檢，測體重，血壓，量宮高，腹圍，聽胎心，并相應指導。到了孕32周復查血尿常規，膽酸，IgG抗體，艾滋病抗體，ECG，前面篩查B超有異常者復查彩超。如IgG抗體，膽酸高須服用茵黃合劑等；有尿蛋白，尿隱血，貧血，血壓高等異常須及時會診；心電圖有ST異常、幼稚T波、心房游走心律、期前收縮、高電壓、竇速、竇性心律不齊、傳導阻滯、預激綜合癥、SV1切跡、PR間期0.11s等必要時看內科。這時有前置胎盤等高危因素也需轉產科專家。

兩周后即孕34周檢查一次，并開列36周再次空腹抽血項目，復查血尿常規，生化檢查，膽酸，E3（評估胎盤功能），IgG抗體，做彩超（胎兒，羊水，臍帶，胎盤情況）。根據檢查結果也相應處理，羊水偏少，臍帶繞頸TW，S/D高者要做NST。

36周后每周檢查一次。遇孕婦臀位、疤痕子宮、雙胎、宮頸環扎史等需38周提前開住院；羊水多者中醫科會診，溫陽利水辯證治療；羊水偏少者，AFI大于10cm，一般囑多飲水，勤數胎動，如小于9cm且每一頻段小于4cm需加做NST，甚至輸液治療后復查，如小于8cm則建議住院治療；NST異常則短期復查，必要時住院；臍帶繞頸THR，臍帶繞體，胎盤Ⅲ級者立即住院；停經41周無產兆且核實無需推算孕周者住院待產；期間如出現見紅、腹痛，破水（需推床）則急診入院。

產科門診一個診室平均每天8小時要看七十幾個孕婦，新建十幾個大卡。多的時候一天要看近百人次。這就要求主診醫生在詢問病情，產科檢查，交待病情，解答咨詢時，既要全面，細致，耐心，又要抓住重點，語言精煉，動作迅速。妊娠十個月，母體的生理病理變化十分復雜。兩性生殖細胞從一個受精卵發育為（5∼7）×1012個細胞的足月胎兒。這些變化過程也非常精細。正如英國浪漫派詩人科爾里奇所說：“人在他出生以前9個月里的歷史，比他出生以后70年以內所有的歷史，可能要有趣的多，同時也重要的多。”因此孕婦的困惑多多，千奇百怪，那么多問題被有些醫生戲稱為孕婦的十萬個為什么！如：我的寶寶為什么動的很勤快；為什么他只在一邊動；老是吃飯時候動的多，什么原因；為什么有時動有時一點不動；為什么晚上動的多，弄得我都睡不好；為什么肚皮涼涼的；為什么我的肚子是歪的；為什么我肚子沒別人的大；他為什么有時會鼓起來，為什么這幾天，天天手腫，都握不住；為什么一條腿疼；血還能不抽啊；我前面查的都好的，為什么現在羊水少，以前都不少的；為什么大腿丫子會抽的疼；為什么肚臍會鼓出來；不愛吃糖；為什么會血糖高；我怎么長這么多妊娠紋（開花），這么難看，涂橄欖油有用嗎；這個問題嚴重嗎；我才八個月，怎么就有奶往外滴了；老鱉我還能吃啊；吃湯里放冬蟲夏草還行；化驗單上為什么這么多箭頭；為什么血脂高；肋骨為什么會疼；我前面得水痘的，有沒有影響；這個藥能不能吃，對寶寶還要緊；這個問題為什么前面沒發現；我現在能不能去看電影變形金剛；我還能劈柴啊；我還能騎摩托車啊；還能做飛機；為什么他頭還不下去；你說他怎么還沒動靜；我什么時候能生啊；住院干嗎呢；還能不住院啊；早期吃了乳癖消，有沒有影響；胎兒為什么會多囊腎；為什么室缺，什么原因造成的；為什么胎心有間隔；還能剖腹產啊……

諸如此類的問題，對醫生來講，這不僅需要有扎實的專業基礎理論，兼要有廣博的社會人文知識，會善于捕捉臨床需要的信息；同時也要強調目前醫療水平，診斷技術的局限，產科很多疾病原因不明，有些問題難以發現，宮內診斷困難。針對一些不能確定的情況，門診的語言一定要富有藝術性，做好溝通，有效的避免一些不必要的矛盾，更是為母嬰安全負責。

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